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2019年3月11日

活動報告

平成30年度 第5回研修会を開催しました

日 時:平成31127

場 所:市立大津市民病院

テーマ:「誰がための医療安全」

 ~スイスチーズモデルから臨床事案を垣間見る~

講 師:武藤 幸夫先生(歯科医師)

参加人数:27名 

(滋賀県歯科衛生士会会員26名、県外会員1名)



「誰がための医療安全」~スイスチーズモデルから臨床事案を垣間見る~をテーマに、彦根市で開業されている武藤幸夫先生をお迎えし、医療事故が発生する理論、防止策についてご講演いただきました。

 

スイスチーズモデルとは、複数の穴の開き方が異なる薄切りにしたスイスチーズを、何枚か重ね合わせると貫通しにくくなるという、ヒューマンエラーと組織事故で有名な理論です。医療事故とは単独で発生するものではなく、複数の事象が連鎖して発生し、未然防止のためのいくつか防護壁の穴をすり抜けて起こることとなります。実際に起こった病院や歯科医療現場での医療事故を、スイスチーズモデルに置き換えて、事故が発生した時点からを振り返り、また遡って経過をたどることで、起こった事象に対して対策を立てていくという考え方を学びました。

 

講演の中で、普段からスタッフ同士がコミュニケーションを密にとることで、報告のしやすい環境をつくり、報告のしづらい雰囲気を最小化することが、医療事故防止につながるという言葉が印象に残りました。

 

コミュニケーションは明日からすぐに取り組める医療安全対策だと思います。全ての歯科衛生士が、歯科診療の現場に活かしてくれることを願う研修会でした。

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