活動報告

　「誰がための医療安全」～スイスチーズモデルから臨床事案を垣間見る～をテーマに、彦根市で開業されている武藤幸夫先生をお迎えし、医療事故が発生する理論、防止策についてご講演いただきました。

　スイスチーズモデルとは、複数の穴の開き方が異なる薄切りにしたスイスチーズを、何枚か重ね合わせると貫通しにくくなるという、ヒューマンエラーと組織事故で有名な理論です。医療事故とは単独で発生するものではなく、複数の事象が連鎖して発生し、未然防止のためのいくつか防護壁の穴をすり抜けて起こることとなります。実際に起こった病院や歯科医療現場での医療事故を、スイスチーズモデルに置き換えて、事故が発生した時点からを振り返り、また遡って経過をたどることで、起こった事象に対して対策を立てていくという考え方を学びました。